Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Администрации

Одинцовского городского округа

Московской области

от 25.05.2021 N 1813

"Приложение 19

к Порядку

Форма заявления

                            Главе

                            Одинцовского городского округа

                            Московской области

                            А.Р. Иванову

                            _____________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя полностью)

                            проживающего по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                       (адрес полностью)

                            _____________________________________________

                                       (контактный телефон)

                              Заявление

     В связи с приобретением низкобелковых  продуктов  лечебного  питания

прошу назначить мне выплату компенсации в сумме _________________________

_________________________________________________________________________

                       (прописью)

путем перечисления денежных средств на л/с N ____________________________

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитного учреждения)

 Я даю согласие на обработку   и   передачу    персональных   данных   в

соответствии с пунктом 5 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ.

     Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.

     Приложение:

     1) копия паспорта;

     2) копия свидетельства о рождении ребенка;

     3) справка   учреждения   государственной  службы  медико-социальной

экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности у ребенка;

     4)  документ,  подтверждающий место жительство ребенка в Одинцовском

городском округе Московской области;

     5) копия СНИЛС;

     6)    сведения  о  номере  лицевого  счета  заявителя  и  банковские

реквизиты кредитной организации;

     7)  справка  государственной  медицинской организации, расположенной

на  территории  Одинцовского  городского  округа  Московской  области,  о

необходимости   обеспечения  набором  низкобелковых  продуктов  лечебного

питания   ребенка-инвалида,  страдающего  жизнеугрожающим  и  хроническим

прогрессирующим     редким    (орфанными)    заболеванием,    подписанная

руководителем  медицинской  организации  или  структурного  подразделения

медицинской организации и заверенная круглой печатью;

     8)  документы,  подтверждающие  расходы  заявителя  на  приобретение

низкобелковых  продуктов  лечебного  питания (товарный чек, кассовый чек,

квитанция к приходному ордеру).

Дата _______________                            Подпись _______________".