Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Администрации

Одинцовского городского округа

Московской области

от "25" 05.2021 N 1813

"Приложение 18

к Порядку

Форма заявления

                            Главе

                            Одинцовского городского округа

                            Московской области

                            А.Р. Иванову

                            _____________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя полностью)

                            проживающего по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                       (адрес полностью)

                            _____________________________________________

                                       (контактный телефон)

                                Заявление

     В связи с приобретением необходимых лекарственных  препаратов  прошу

назначить мне выплату компенсации в  размере  75%  от  суммы  потраченных

денежных средств ________________________________________________________

                                     (прописью)

путем перечисления денежных средств на л/с N ____________________________

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитного учреждения)

 Я  даю  согласие  на  обработку  и  передачу  персональных   данных   в

соответствии с пунктом 5 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ.

     Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.

     1) копия паспорта;

     2) рецепт;

     3)  справка  государственной  медицинской организации, расположенной

на  территории  Одинцовского  городского  округа  Московской  области,  о

необеспечении    гражданина    необходимыми  лекарственными  препаратами,

имеющего  право  на  получение  государственной социальной помощи за счет

средств    федерального    или    регионального  бюджета  по  обеспечению

необходимыми  лекарственными  препаратами,  в  случае  их  отсутствия или

задержкой    финансирования    соответствующими   бюджетами,  подписанная

руководителем  медицинской  организации  или  структурного  подразделения

медицинской организации и заверенная круглой печатью;

     4) документы,   подтверждающие  расходы  заявителя  на  приобретение

необходимых    лекарственных    препаратов   для  лечения  онкологических

заболеваний, диабета, пересадки органов и тканей;

     5) копия СНИЛС;

     6) сведения о номере лицевого счета заявителя и банковские реквизиты

кредитной организации;

Дата _______________                            Подпись _______________".