Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к приказу Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 25.10.2021 года N 1021
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником
Регистрационный номер: ___________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Севастополя
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя (далее - соискатель лицензии) |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в единый государственный реестр юридических лиц (в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
|
|
|
(наименование документа) Выдан
| |||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата
| |||
|
(дата выдачи документа)
| |||
|
(дата государственной регистрации) | |||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
|
|
(наименование документа) Выдан
| |||
|
(наименование органа, выдавшего документ) Дата
| |||
|
(дата выдачи документа)
| |||
|
(дата постановки на учет) | |||
|
9. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельности |
Согласно Приложению N 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
10. |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": |
||
|
11. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
| |||
|
(вид права)
| |||
|
(кадастровый (условный) номер объекта права)
| |||
|
(номер государственной регистрации права)
| |||
|
(дата государственной регистрации права) | |||
|
12. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
| |||
|
(регистрационный номер и дата документа)
| |||
|
(серия и номер бланка) | |||
|
13. |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 2 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
14. |
Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный реестр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
OID __________________________ |
|
|
14. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии |
Дата ________________________ Номер _______________________ |
|
|
15. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты соискателя лицензии |
|
|
|
(контактный телефон)
| |||
|
(адрес электронной почты) | |||
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|
|
|
(контактный телефон)
| |||
|
(адрес электронной почты) | |||
|
17. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
|
|
18. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
|
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности прилагаются опись документов согласно
приложению N 3.
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. __________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
----------------------------
<*>Далее - медицинская деятельность.
<**>Нужное указать.
----------------------------
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельности
____________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
|
N п/п |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. __________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
----------------------------
<*>указывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"
----------------------------
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
_________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
|
Номер или наименование кабинета |
Вид работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Количество |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. __________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
----------------------------
<*>Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по адресам и помещениям (кабинетам) осуществления медицинской деятельности.
----------------------------
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на
осуществление медицинской деятельности _________________________
________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Департамент здравоохранения города Севастополя
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление медицинской деятельности
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии) |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
4, |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
6. |
Доверенность |
|
|
7. |
Иные документы, которые соискатель лицензии предоставил по собственной инициативе |
|
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
уполномоченный представитель органа:
соискателя лицензии:
____________________________ ____________________________
____________________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии), должность, подпись) наличии), должность, подпись)
____________________________ Дата _______________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _________________
Количество листов __________
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 25 октября 2021 г. N 1021 "О внесении изменений в приказ Департамента... |