Приложение 40. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение 40
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 10.11.2021 N 620

                          /------\

                          | Герб |

                          \------/

  Рада мiнiстрiв       Совет министров       Назирлер шурасы

  Республiки Крим      Республики Крым      Къырым Джумхуриети

   Мiнiстерство         Министерство      Къырым джумхуриетининъ

    сiльського       сельского хозяйства      кой ходжалыгъы

   господарства        Республики Крым           назирлиги

  Республiки Крим

-----------------------------------------------------------------

ул. Киевская, 81,                          тел.: (3652) 25-01-36

г. Симферополь,                    e-mail: minagro@msh.rk.qov.ru

Республика Крым, 295034

               Протокол отбора проб (образцов)

"__"______ 20___                                        N ______

___________________

(место составления)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

    проводящего контрольное (надзорное) мероприятия, N и дата

                выдачи служебного удостоверения)

с привлечением

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество специалиста, имеющего допуск

 к работе на специальном оборудовании, использованию технических

 приборов, эксперта, привлекаемого к отбору проб, наименование

                         организации)

при проведении

________________________________________________________________

 (вид контрольного (надзорного) мероприятия, реквизиты решения

      о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ____________________________________________________

   (наименование контролируемого лица, идентификационные данные)

в присутствии: _________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (информация о присутствии контролируемого лица или его

 представителя (с указание ФИО), иных лиц контролируемого лица,

      о применении фото-, видеозаписи, с указанием модели

        технического средства фиксации доказательства)

в соответствии со статьей 81 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном

контроле в Российской Федерации" проведен отбор проб (образцов)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(перечень отобранных проб (воды, почвы, воздуха, сточных и (или)

 дренажных вод, выбросов, сбросов загрязняющих веществ, отходов

 производства и потребления, продукции (товаров), иных предметов

  и материалов), место отбора, упаковки вида, количества и иных

     идентификационных признаков, необходимых для проведения

            экспертизы, лабораторного исследования)

Правила отбора проб (образцов) и методами их исследований

(испытаний) и измерений, техническими регламентами:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Методы исследований (испытаний) и измерений и иные документы для

направления указанных проб (образцов) на испытания и (или)

экспертизу в экспертную организацию в целях проведения оценки

соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (указываются материалы, полученные при проведении отбора проб

(образцов) при их наличии, в том числе план-схемы, фототаблицы,

                          видеозаписи)

Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и

по окончании отбора проб (образцов):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

От контролируемого лица:

___________  ________________________  _________ _______________

(должность)  (фамилия, имя, отчество)  (подпись) (дата вручения)

________________________________________________________________

 (сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия

   законного представителя, защитника юридического лица)

_____________________ государственный инспектор Республики Крым

___________________________  _____________  _______________

    (фамилия, инициалы)        (подпись)        (дата)

_____________________________  ____________  ______________

(фамилия, инициалы экспертов)    (подпись)       (дата)