Приложение 42. Акт по фактам воспрепятствования при осуществлении контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 42
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 10.11.2021 N 620

                          /------\

                          | Герб |

                          \------/

  Рада мiнiстрiв       Совет министров       Назирлер шурасы

  Республiки Крим      Республики Крым      Къырым Джумхуриети

   Мiнiстерство         Министерство      Къырым джумхуриетининъ

    сiльського       сельского хозяйства      кой ходжалыгъы

   господарства        Республики Крым           назирлиги

  Республiки Крим

-----------------------------------------------------------------

ул. Киевская, 81,                          тел.: (3652) 25-01-36

г. Симферополь,                    e-mail: minagro@msh.rk.qov.ru

Республика Крым, 295034

                            Акт

      по фактам воспрепятствования при осуществлении

           контрольного (надзорного) мероприятия

"___"__________20___ г.                      ___________________

  (дата составления)                         (место составления)

На основании решения __________________ от "___"__________ 20___

N ______, принятого ____________________________________________

                       (должностное лицо, принявшее решение)

Должностным (и) лицом (-ми) контрольного (надзорного) органа

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

         проводящего контрольное (надзорное) мероприятия,

            N и дата выдачи служебного удостоверения)

"__"_____ 20___ в "__" час. "__" мин. было назначено проведение

контрольного (надзорного) мероприятия в отношении

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  (наименование контролируемого лица, идентификационные данные)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного)

мероприятия:

с "___"_______ 20___ г. с "__" час. "__" мин.,

по "___"_______ 20___ г. с "__" час. "__" мин.

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного

(надзорного) мероприятия, в соответствии с пунктом 5 части 2

статьи 29 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации",

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы (при наличии):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о лице(ах), воспрепятствовавших мерам по осуществлению

контрольного (надзорного) мероприятия

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

____________________ государственный инспектор Республики Крым

___________________________  _____________  _______________

    (фамилия, инициалы)        (подпись)        (дата)