Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области" (от заявителей, указанных в подпункте 2 пункта 1.2)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Саратовской области"

                     Министерство  труда  и социальной защиты Саратовской

                     области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                     Дата рождения: _____________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность:

                     Серия ________ номер _______________________________

                     выдан ______________________________________________

                     Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту жительства

                     (пребывания) по адресу: ____________________________

                     ____________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть и указать

                                   почтовый индекс, адрес)

                     Пенсионное удостоверение (справка)

                                     (при наличии)

                     ____________________________________________________

                             (указать номер и дату выдачи документа)

                     Телефон ____________________________________________

                           Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области от 6 декабря 2012 года

N 179-ЗСО  "О  внесении  изменений  в  статьи  1  и  2 Закона Саратовской

области  "О  ветеранах  труда  Саратовской  области"  прошу присвоить мне

звание"Ветеран труда Саратовской области".

     Для    присвоения    звания   "Ветеран  труда  Саратовской  области"

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Примечание
1.
2.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении   их   конфиденциальности   в   соответствии   с

Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ   "О персональных

данных".

"___" ____________________ ____________ _________________________________

            (дата)          (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                            (представителя заявителя)

     В  случае  присвоения  звания  "Ветеран  труда  Саратовской области"

оформленное удостоверение прошу выдать в ________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование учреждения социальной защиты населения по месту

     жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра

          предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Документы заявителя принял ______________________________

     Регистрационный номер/ дата _____________________________

     Подпись специалиста _____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка

     Заявление    и   документы  на  оформление  дубликата  удостоверения

ветерана труда Саратовской области заявителя ____________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Принял: ________________________________________________

     Регистрационный номер/дата _____________________________

     Подпись специалиста ____________________________________

     Контактный телефон _____________________________________