Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Саратовской области"

                     Министерство  труда  и социальной защиты Саратовской

                     области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                     Дата рождения: _____________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность:

                     Серия ________ номер _______________________________

                     выдан ______________________________________________

                     Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту жительства

                     (пребывания) по адресу: ____________________________

                     ____________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть и указать

                                   почтовый индекс, адрес)

                     Пенсионное удостоверение (справка)

                                     (при наличии)

                     ____________________________________________________

                             (указать номер и дату выдачи документа)

                     Телефон ____________________________________________

                            Заявление 

     Прошу выдать дубликат удостоверения ________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с утерей (порчей)________________________________________________

________________________________________________________________________.

                                 (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

________________________________________________________________________.

        (указать учреждение социальной защиты населения

         по месту жительства (пребывания) заявителя)

     Для  решения вопроса о выдаче дубликата удостоверения ветерана труда

Саратовской области представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении   их   конфиденциальности   в   соответствии   с

Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ   "О персональных

данных".

     Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в __________________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социальной поддержки населения

                    по месту жительства (пребывания)

заявителя или многофункционального  центра предоставления государственных

и муниципальных услуг)

"___" ____________________ ____________ _________________________________

            (дата)          (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                            (представителя заявителя)

     Документы заявителя принял _____________________________

     Регистрационный номер/дата _____________________________

     Подпись специалиста ____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                               Расписка

     Заявление    и   документы  на  оформление  дубликата  удостоверения

ветерана труда Саратовской области заявителя ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Принял: ________________________________________________

     Регистрационный номер/дата _____________________________

     Подпись специалиста ____________________________________

     Контактный телефон _____________________________________