Приложение N 4. Акт о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению надзорного мероприятия

Приложение N 4
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по строительному, жилищному и
дорожному надзору
от 15.11.2021 года N 65 о/д

Акт
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению надзорного мероприятия N _____

                                            "______"___________ 20____ г.

(место и время составления)                           (дата)

В рамках осуществления регионального государственного надзора на

автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в

дорожном хозяйстве на территории Республики Карелия

при проведении __________________________________________________________

                        (наименование надзорного мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

               (наименование контролируемого юридического лица, Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу (координаты, пикетаж):

_________________________________________________________________________

         (место проведения надзорного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

                 (дата и номер решения (распоряжения) о проведении

                      контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц) Государственного

                      комитета Республики Карелия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             по строительному, жилищному и дорожному надзору)

установлено, что (в акте указывается один или несколько из указанных

вариантов):

- контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены)

следующие документы и материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов и материалов, запрошенных надзорным органом,

установленные и фактические сроки предоставления документов и материалов)

- провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица

не представилось возможным в связи (указать причину):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- доступ в помещения, необходимый для осуществления надзорного

мероприятия ограничен, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению надзорного

мероприятия, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ __________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц)     (подпись)

Государственного комитета Республики Карелия по

    строительному, жилищному и дорожному надзору)