Приложение N 1. Протокол осмотра автомобильных дорог, объектов дорожного сервиса, иных объектов

Приложение N 1
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по строительному, жилищному и
дорожному надзору
от 15.11.2021 года N 65 о/д

Протокол осмотра

___________________                         "______"___________ 20____ г.

(место составления)                           (дата проведения осмотра)

      Осмотр начат _______ ч. _____ мин "____" ______ 20____ г.

      Осмотр окончен _____ ч. _____ мин "____" ______ 20____ г.

    (указываются дата и время посещения объекта контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц) Государственного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  комитета Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному

                          надзору)

место проведения осмотра     ____________________________________________

                               (адрес, координаты, пикетаж и т.п.)

от контролируемого лица присутствуют:

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

   дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого

     представляются интересы) (<*> в случае проведения смотра в ходе

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым

           лицом указанные графы не заполняются)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

                      (перечень осмотренных автомобильных дорог, объектов

                         дорожного сервиса, иных объектов, а также вид,

                                           количество и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

иные идентификационные признаки осмотренных объектов, имеющие значение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для надзорного мероприятия, информация о визуально установленных

                нарушениях обязательных требований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________ ________________________________

(подпись должностного лица, проводившего (подпись контролируемого лица

              осмотр)                            (представителя)

В ходе осмотра проводилась(-ись) ________________________________________

                                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

_________________________________________________________________________

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления

контролируемому лицу (представителю), участвовавшему в осмотре; указанным

лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания

относительно зафиксированных нарушений.

Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении протокола осмотра

                                         ________________________________

                                         имеются (их описание)/не имеются

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы участника(-ов), внесшего(-ших) замечание, с указанием

                         замечания либо неточности)

___________________________________________________ _____________________

___________________________________________________ _____________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица      (подпись)

                    (представителя)

Настоящий  протокол  составлен  в  соответствии  с  частью 3 статьи 76

Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ __________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц)     (подпись)

Государственного комитета Республики Карелия по строительному,  жилищному

и дорожному надзору)