Приложение N 2. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 2
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по строительному, жилищному и
дорожному надзору
от 15.11.2021 года N 65 о/д

Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

___________________                         "_____" ___________ 20____ г.

(место составления)                           (дата проведения осмотра)

Опрос начат в _______ ч. ______ мин.

Опрос окончен в _____ ч. ______ мин.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц) Государственного

               комитета Республики Карелия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         по строительному, жилищному и дорожному надзору)

место совершения опроса _________________________________________________

                                 (адрес, N помещения)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _______________________________________________________

                                  Опросил:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица (представителя) ____________________________________

2. Дата рождения                     ____________________________________

3. Место рождения                    ____________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства ___________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон                           ____________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

   наименование организации, собственник или арендатор помещений; для

  представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия,

  графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица, графа 6

заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи

                           и срок действия)

Контролируемое лицо                  ___________________ _________

                                     (фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель контролируемого лица   ___________________ _________

                                     (фамилия, инициалы) (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, установленных законодательством в сфере автомобильных дорог и дорожной деятельности.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее: ___________________

_________________________________________________________________________

   (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

                возможности дословно,

_________________________________________________________________________

                 а также поставленные перед ним вопросы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                      (лично или по просьбе контролируемого лица

                       (представителя) вслух должностным лицом)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                            (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                          на их отсутствие)

___________________________________________________ _____________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица      (подпись)

                    (представителя)

______________________________________________________ __________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц)     (подпись)

Государственного комитета Республики Карелия по

    строительному, жилищному и дорожному надзору)