Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

______________________________________________________________________________________________________

   Достоверность и полноту сведений, указанных         | Заполняется работником налогового органа

       в настоящем сообщении, подтверждаю:             |    Сведения о представлении сообщения

                                                       |

  /-\ 1 - профессиональный участник рынка ценных бумаг |                                      /---\

  | | 2 - уполномоченный представитель                 | Данное сообщение представлено (код)  | | |

  \-/                                                  |                                      \---/

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              | на 1 странице

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              | с приложением подтверждающих документов

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                 /-----\

\---------------------------------------/              | или их копий на | | | | листах

/---------------------------------------\              |                 \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |                      /---\ /---\ /-------\

        (фамилия, имя, отчество)                       | Дата представления   | | |.| | |.| | | | |

                           /---\ /---\ /-------\       | сообщения            \---/ \---/ \-------/

Подпись _____________ Дата | | |.| | |.| | | | |       |

                           \---/ \---/ \-------/       |

    Наименование и реквизиты документа,                |

  подтверждающего полномочия представителя             |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              | _______________________  __________________

/---------------------------------------\              |      Фамилия, И.О.            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

                                                       |

/-\                                                                                              /-\

| |                                                                                              | |

\-/                                                                                              \-/