Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

______________________________________________________________________________________________________

   Достоверность и полноту сведений, указанных         | Заполняется работником налогового органа

       в настоящем сообщении, подтверждаю:             |    Сведения о представлении сообщения

                                                       |

  +-+ 1 - профессиональный участник рынка ценных бумаг |                                      +-+-+

  | | 2 - уполномоченный представитель                 | Данное сообщение представлено (код)  | | |

  +-+                                                  |                                      +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              | на 1 странице

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              | с приложением подтверждающих документов

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                 +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              | или их копий на | | | | листах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |                 +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

        (фамилия, имя, отчество)                       | Дата представления   | | |.| | |.| | | | |

                           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       | сообщения            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Подпись _____________ Дата | | |.| | |.| | | | |       |

                           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       |

    Наименование и реквизиты документа,                |

  подтверждающего полномочия представителя             |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              | _______________________  __________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |      Фамилия, И.О.            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              |

                                                       |

+-+                                                                                              +-+

| |                                                                                              | |

+-+                                                                                              +-+