Приложение N 1. Заявление для получения помощи в натуральной форме (твердое топливо) за повреждение или утрату жилого помещения в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Порядку

                                    В управление ЖКХ города Благовещенска

                                    от __________________________________

                                       паспорт (серия, номер, кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  предоставить  помощь в натуральной форме (твердое топливо) за

повреждение или утрату жилого помещения, расположенного по адресу: ______

_________________________________________________________________________

в  результате  чрезвычайной  ситуации,  возникшей  на  территории  города

Благовещенска в 2021 году в связи с паводком, вызвавшим подтопление.

     Приложение на ______ листах.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку,    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение администрацией города Благовещенска своих

персональных    данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

Дата                                     Подпись