Приложение N 4. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение N 4
к Положениюо порядке проведения
квалификационного экзамена
на присвоение классного чина
муниципальной службы

                       ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ

                     муниципального служащего

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________

3. Сведения  о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания __________________________________________________ _______

                        (когда и какое учебное заведение

_________________________________________________________________ _______

  окончил, специальность и квалификация по образованию, ученая

_________________________________________________________________ _______

                      степень, ученое звание)

4. Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или

стажировке ______________________________________________________ _______

                       (документы о профессиональной

_________________________________________________________________ _______

      переподготовке, повышении квалификации или стажировке)

5. Замещаемая   должность   муниципальной   службы   на  день  проведения

квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность ___________

_________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________ _______

6. Стаж муниципальной службы ____________________________________________

7. Общий трудовой стаж __________________________________________________

8. Классный чин муниципальной службы ____________________________________

                                         (наименование классного чина

_________________________________________________________________ _______

                          и дата его присвоения)

9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них ___________

_________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________ _______

10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией _______

_________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________ _______

11. Предложения, высказанные муниципальным служащим _____________________

_________________________________________________________________ _______

12. Оценка   знаний,  навыков   и   умений   (профессионального   уровня)

муниципального служащего по результатам квалификационного экзамена ______

__________________________________________________________________ ______

__________________________________________________________________ ______

   (признать, что муниципальный служащий сдал квалификационный экзамен,

  и рекомендовать его для присвоения классного чина муниципальной службы;

   признать, что муниципальный служащий не сдал квалификационный экзамен)

13. Количественный состав аттестационной комиссии ______________________.

На заседании присутствовало ___ членов аттестационной комиссии.

Количество голосов за ____, против ____.

14. Примечания __________________________________________________________

_________________________________________________________________ _______

Председатель

аттестационной комиссии               (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии               (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной

комиссии                              (подпись) (расшифровка подписи)

Члены аттестационной

комиссии                              (подпись) (расшифровка подписи)

                                      (подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена

"____" ______________ 20___ г.

С экзаменационным листом ознакомился ____________________________________

                                (подпись муниципального служащего, дата)

М.П.