Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет в Знаменском
муниципальном районе Омской области

                                           Главе Знаменского

                                           муниципального района

                                           Омской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
Телефон

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке  установления,  выплаты и

перерасчета  пенсии  за  выслугу  лет  в  Знаменском муниципальном районе

Омской области прошу пенсию за выслугу лет установить (возобновить)

                                             (нужное подчеркнуть)

     Назначена пенсия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный          орган,         выплачивающий          пенсию

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь        в       5-дневный        срок       сообщить       в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается уполномоченный орган)

о     замещении     государственной   должности   Российской   Федерации,

государственной   должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

     Даю согласие

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается наименование и адрес органа местного самоуправления)

на     сбор,     систематизацию,     накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

     1)

     2)

     3)

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"____" _______________ 20___ г.

М.П.

____________________________/__________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

уполномоченного регистрировать заявления)