Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по содержанию и текущему ремонту сетей ливневой канализации

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат по содержанию
и текущему ремонту сетей ливневой
канализации города Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на возмещение затрат по содержанию и текущему ремонту сетей ливневой канализации

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование претендента, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с __________________________________________________,

                 (наименование  Порядка предоставления  субсидии из

____________________________________________________________________

 муниципального  бюджета   городского  округа   "Город   Хабаровск"

                         претенденту)

утвержденными(-ым) постановлением  администрации  города  Хабаровска

(правовым актом) __________________________________________________)

                         (наименование постановления)

от "_____" ____________ 20__ г. N _______ (далее - Порядок), просит

предоставить

Субсидию в размере ___________ рублей в целях _____________________.

                    (сумма                     (целевое назначение

                   прописью)                        субсидии).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю, согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе предложения, подтверждаю.

С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Опись документов, предусмотренных пунктом __________ Порядка, прилагается.

Приложение: на _____ л. в ед. экз.

Руководитель
(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)
М.П. (при наличии)
"___" __________ 20__ г.