Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по содержанию и ремонту технических средств обеспечения дорожного движения

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат по содержанию
и ремонту технических средств
обеспечения дорожного движения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на возмещение затрат по содержанию и ремонту технических средств обеспечения дорожного движения

____________________________________________________________________

           (наименование претендента, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с ___________________________________________________

                 (наименование  Порядка  предоставления субсидии из

___________________________________________________________________,

 муниципального  бюджета  городского  округа   "Город   Хабаровск")

утвержденными(-ым) постановлением администрации  города  Хабаровска

(правовым актом ___________________________________________________)

                             (наименование постановления)

от "____" ___________ 20___ г. N ________ (далее - Порядок), просит

предоставить субсидию в размере ____________________ рублей в целях

                                 (сумма прописью)

____________________________________________________________________

                    (целевое назначение субсидии)

В  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю, согласие администрации города

Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку  персональных  данных, а именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"  (сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение, использование,  передачу  (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной  в

составе предложения, подтверждаю.

С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и  согласен.

Опись документов, предусмотренных пунктом Порядка, прилагается.

Приложение: на ___ л. в ед. экз.

Руководитель

_________ ______________________________________________ ___________

(подпись)             (расшифровка подписи)              (должность)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.