Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципальной услуги по выдаче
разрешения на строительство,
внесению изменений в
разрешение на строительство

Форма

                       кому: в администрацию _______________________

                       от кого: ____________________________________

                               Ф.И.О.*  (для  физического   лица) /

                       _____________________________________________

                       наименование юридического лица - застройщика,

                       _____________________________________________

                       планирующего осуществлять  строительство или

                       _____________________________________________

                       реконструкцию;  ИНН;  юридический и почтовый

                       _____________________________________________

                          адреса; Ф.И.О.* руководителя; телефон;

                       _____________________________________________

                       банковские  реквизиты  (наименование  банка,

                       _____________________________________________

                                      р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство / реконструкцию

(в бумажном виде / электронной форме)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

на земельном(ых) участке(ах) по адресу: ____________________________

                                       (кадастровый номер земельного

____________________________________________________________________

                  участка, город, район, улица)

сроком на ______________________________________________ месяца(ев).

Наименование, серия номер и дата выдачи документа,  подтверждающего

право на земельный участок _________________________________________

                                  (наименование документа)

______________________________ от "___" _______________ г. N _______

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться __

____________________________________________________________________

 (с привлечением / без  привлечения  средств бюджетной  системы РФ)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______ от "____" _____________ г.

Реквизиты проекта планировки территории (при наличии) ______________

____________________________________________________________________

 (наименование  документации,  реквизиты  утверждающего  документа)

Прилагаю следующие документы, а также материалы инженерных изысканий

 и проектной документации:

1. ________________________________________________________________;

2. ...

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа)

Даю согласие на обработку персональных данных.

______________________ _____________ _______________________________

       (должность)        (подпись)              (Ф.И.О.*)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при ее наличии)

---------------------------

* - последнее - при наличии