Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 декабря 2023 г. - Решение Хабаровской городской Думы от 28 ноября 2023 г. N 1454

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности)
депутату Хабаровской городской Думы,
осуществляющему свои полномочия
на постоянной основе, Мэру города
Хабаровска

(с изменениями от 28 июня 2022 г.,
28 ноября 2023 г.)

                               Мэру города Хабаровска

                               от __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее при наличии))

                               _____________________________________

                               проживающего по адресу ______________

                               _____________________________________

                               паспорт серия _______ N _____________

                               выдан _______________________________

                               дата рождения _______________________

                               телефон _____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

    Прошу назначить мне, замещавшему(ей) ___________________________

____________________________________________________________________

ежемесячную доплату к страховой  пенсии  по  старости (инвалидности)

депутату Хабаровской городской Думы, осуществляющему свои полномочия

на  постоянной  основе,    Мэру  города  Хабаровска,   председателю,

заместителю председателя,  аудитору Контрольно-счетной палаты города

Хабаровска

    Исполнение обязанностей ___________________ прекращено в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (причина и дата)

    Страховую пенсию по старости (инвалидности) с __________ получаю

                                                    (дата)

в __________________________________________________________________

 (территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования

                        Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Мне известно,  что  в  случае  замещения  на  постоянной  основе

государственной  должности   Российской  Федерации,  государственной

должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной  должности,

замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной  службы, на

период  прохождения  государственной  службы  Российской  Федерации,

выплата  ежемесячной   доплаты   к   страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) приостанавливается.

    Обязуюсь уведомить в комитет администрации  города Хабаровска по

управлению районом (по месту  назначения пенсии)  о  поступлении  на

указанные должности в  течение 5 рабочих дней со дня поступления  на

указанные должности.

    Обязуюсь уведомить комитет администрации  города  Хабаровска  по

управлению районом  о  приостановлении  выплаты  страховой пенсии по

старости  (инвалидности)  в   течение  10   рабочих  дней   со   дня

приостановления такой выплаты.

    Обязуюсь уведомить комитет администрации  города  Хабаровска  по

управлению  районом   о  прекращении  выплаты  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности) в течение 10 рабочих дней со дня прекращения

такой выплаты.

    Обязуюсь уведомить комитет  администрации города  Хабаровска  по

управлению _____________ районом о смене места жительства, изменений

реквизитов счета в кредитном учреждении, либо почтового адреса через

отделения  АО "Почта России"   в   течение 5  рабочих  дней  со  дня

наступления указанных обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу перечислять в ___________________________

                                      (указать кредитное учреждение)

____________________________________________________________________

на мой лице