Приложение N 1. Заявление на выдачу согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Приложение N 1
к Порядку
выдачи согласия в письменной форме
владельцем автомобильной дороги местного
городского округа "Город Хабаровск"
в целях строительства, реконструкции,
капитального ремонта, ремонта являющихся
сооружениями пересечения автомобильной дороги
местного значения городского округа
"Город Хабаровск" с другими автомобильными
дорогами и примыкания автомобильной дороги
местного значения городского округа
"Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Форма

                                       В управление дорог и внешнего

                                       благоустройства администрации

                                       города Хабаровска

                                       От __________________________

                                         (наименование юридического

                                       _____________________________

                                         лица, Ф.И.О. (отчество

                                       _____________________________

                                         указывается при наличии)

                                       _____________________________

                                        физического  лица, ИНН, ОГРН

                                       _____________________________

                                          (для юридических и ИП),

                                       _____________________________

                                          сведения о документе,

                                       _____________________________

                                         удостоверяющем личность,

                                       _____________________________

                                        о документе, подтверждающем

                                       _____________________________

                                          полномочия, адрес места

                                       _____________________________

                                       нахождения (для юридического

                                       _____________________________

                                       лица), адрес места жительства

                                       _____________________________

                                       (для физического лица, адрес

                                       _____________________________

                                           электронной почты (при

                                       _____________________________

                                        наличии), номер контактного

                                                  телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Прошу выдать  согласие в  письменной  форме в  целях  строительства,

реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями

пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа

 "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами  и  примыкания

автомобильной дороги местного  значения  городского  округа  "Город

Хабаровск"  к  другой  автомобильной  дороге  (нужное   подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (планируемое  место  пересечения  и (или)  примыкания  относительно

____________________________________________________________________

 автомобильной  дороги  местного значения городского округа  "Город

____________________________________________________________________

 "Хабаровск",  наименование   автомобильной  дороги   с   указанием

____________________________________________________________________

 участка в км, м и стороны  (правая или левая),  кадастровые номера

____________________________________________________________________

 земельных  участков,   сведения  об  утверждении  документации  по

____________________________________________________________________

планировке территории пересечения и  (или) примыкания (при наличии))

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Состав и срок выполнения работ _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируемый   порядок  осуществления  работ,   включая   сроки   их

проведения,  по   капитальному  ремонту  и  ремонту  пересечений  и

примыканий, и объем таких работ (в случае, предусмотренном частью 4

статьи  20   Федерального  закона   от  08.11.2007   N 257-ФЗ   "Об

автомобильных  дорогах  и  о  дорожной  деятельности  в  Российской

Федерации и о внесении изменений  в отдельные законодательные  акты

Российской Федерации")

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме ___________,

но не более трех лет.

Способ  получения  согласия  (лично,  почтовым отправлением - нужное

подчеркнуть).

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

 персональных  данных"   даю  свое  согласие  на   обработку   моих

персональных данных в целях выдачи согласия владельца автомобильной

дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях

 строительства,   реконструкции,  капитального   ремонта,   ремонта

являющихся сооружениями пересечения  автомобильной дороги  местного

значения   городского   округа   "Город   Хабаровск"   с    другими

автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги  местного

значения городского округа "Город Хабаровск" к другим автомобильным

дорогам.

Приложения (согласно пунктам 2.3, 2.4 раздела 2 настоящего Порядка):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

____________________________              "___" _________________ г.

       Подпись заявителя                  Дата составления заявления

____________________________              "___" _________________ г.

Подпись работника Управления              Дата регистрации заявления