Приложение 8. Протокол об административном правонарушении

Приложение 8
к распоряжению Главного архивного
управления Московской области
от 01.10.2021 г. N 93-р

              Главное архивное управление Московской области

      ___________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа

           и при необходимости его территориального органа)

      1-й километр Рублево-Успенского шоссе, д. 1, корпус А, БЦ

        "Паллау-РБ", д. Раздоры, с/п Барвихинское, Одинцовский

             городской округ, Московская область, 143082

      ___________________________________________________________

           (местонахождение контрольного (надзорного) органа

             и при необходимости его территориального органа)

                             ПРОТОКОЛ N ____

                об административном правонарушении

    "___" __________ 20___ г. час. мин _____________________________

        (дата и время составления) (место составления протокола)

     Я, _________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

                             составившего протокол)

в присутствии:

ФИО _____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия: ____________________________________

составил  настоящий  протокол  об  административном   правонарушении    в

отношении:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя отчество физического лица, должностного лица,

   индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

     Данные о физическом лице:

Дата рождения ___________ место рождения ________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия _____ номер ___________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Данные о должностном лице:

Дата рождения ___________ место рождения ________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия _____ номер ___________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

     Сведения     о  документах,  подтверждающих  статус  и    полномочия

должностного лица

_________________________________________________________________________

     Данные об индивидуальном предпринимателе:

ИНН _________________ / ОГРНИП ____________________

Дата регистрации _____________ место регистрации ________________________

Дата рождения _______________ место рождения ____________________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия _____ номер ___________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Данные юридического лица:

ИНН _________________ / КПП _________________ / ОГРН _________________ /

Телефон: ______________ Адрес электронной почты: ________________________

Дата регистрации _____________ Место регистрации ________________________

     Права    и   обязанности,  предусмотренные  статьей  51  Конституции

Российской  Федерации,  статьей  24.2,  статьей  25.1  Кодекса Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях  от 30.12.2001 N 195-ФЗ,

мне разъяснены и понятны

__________________________________________ / ____________________________

(подпись лица, в отношении которого ведется    (фамилия, имя, отчество)

дело об административном правонарушении)

1. Установлено, что "___" _______ 20__ г. в ____ час. ___ мин. по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место, время совершения административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

     (наименование лица совершившего административное правонарушение)

совершил(о) административное правонарушение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (событие административного правонарушения, ст. КоАП РФ или Закона

Московской области, предусматривающего административную ответственность,

             заданное административное правонарушение)

     Факт    совершения    правонарушения(ий)  подтверждается  следующими

доказательствами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечислить прилагаемые документы, подтверждающие наличие

  правонарушения(ий), показания свидетелей (при наличии), составленные

             на отдельном листе для каждого свидетеля)

Свидетели:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________