Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и социальной помощи
для отдельных категорий граждан

                                   Главе администрации

                                   муниципального образования -

                                   Шиловский муниципальный район

                                   Рязанской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   ______________________________________

                                    (паспорт, серия, N, сведения о дате

                                      выдачи и выдавшем его органе)

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                   фактически проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                               Заявление

     Прошу  оказать  единовременную материальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (описание трудной жизненной ситуации)

     Довожу  до  Вашего  сведения,  что  по вышеуказанному адресу по месту

жительства зарегистрированы следующие граждане:

     1. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата, год рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю, что по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

по месту жительству зарегистрированы следующие члены моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата, год рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

     Достоверность представляемых мною сведений подтверждаю.

     Денежные  средства   прошу   перечислить  по  следующим   банковским

реквизитам: счет ________________________________________________________

     Согласен(а)  на обработку (сбор, запись, систематизация, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,   удаление,  уничтожение)  персональных  данных  и  состава

информации  в  соответствии  с  представляемым  комплектом  документов  с

целью,    указанной    в  настоящем  заявлении,  в  течение  пяти  лет  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

оператором   -  администрацией  муниципального  образования  -  Шиловский

муниципальный  район  Рязанской  области,  находящейся по адресу: 391500,

Рязанская область, Шиловский район, р.п. Шилово, ул. Советская, д. 14а.

     Дата                                       Подпись