Приложение

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных
представителей), за присмотр
и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования,
находящихся на территории
муниципального образования -
Ершичский район Смоленской
области, и ее выплаты
от 04.05.2017 N 184 (в редакции
постановления от 10.01.2018 N 02)

Форма

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

Заявление
о выплате компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей), за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, находящихся на территории Смоленской области

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность: вид _____________ серия _____ N _____,

выдан ___________________________________________________________________

           (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес регистрации отличается от адреса проживания)

страховой номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___ - ___ - ___,

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу  предоставить  компенсацию  части  родительской платы за присмотр и

уход за ________________________________________________, осваивающим(ей)

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

реализующей    образовательную    программу    дошкольного    образования

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

который(ая) является моим _____________________________________ ребенком.

                           (первым, вторым, третьим и т. д.)

     С целью  определения  состава  и  среднедушевого  дохода  семьи  для

предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    предупрежден(а)  о  том,   что   компенсация,   предоставленная

неправомерно   вследствие   представления   мною  документов  с  заведомо

неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление  или

на исчисление  размера,  взыскивается  в  установленном законодательством

порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Я обязуюсь  уведомлять  образовательную  организацию  о  наступлении

обстоятельств, влекущих  прекращение  предоставления  компенсации и (или)

изменение размера компенсации,  в  течение  10  рабочих   дней   со   дня

наступления соответствующих обстоятельств.

"___" _________ 20___     _________     _________________________________

        (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Порядку обращения за
получением компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных
представителей), за присмотр
и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования,
находящихся на территории
муниципального образования -
Ершичский район Смоленской
области, и ее выплаты
от 04.05.2017 N 184 (в редакции
постановления от 10.01.2018 N 02)

Форма

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность: вид _____________ серия _____ N _____,

выдан ___________________________________________________________________

           (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес регистрации отличается от адреса проживания)

страховой номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___ - ___ - ___,

контактный телефон: ____________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие сотрудникам

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда

выдан);

     - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

получения    компенсации   платы,   взимаемой   с   родителей   (законных

представителей), за присмотр  и  уход   за   детьми   в   образовательных

организациях,   реализующих   образовательную    программу    дошкольного

образования, находящихся на территории Смоленской области.

     Настоящее  согласие действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв согласия осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" _________ 20___     _________     _________________________________

        (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)