Приложение 1. Заявление о несанкционированном размещении отходов производства и потребления на территории Ленинградской области

Приложение 1
к Порядку...

                               В Комитет государственного

                               экологического надзора

                               Ленинградской области

                               от________________________________________

                               __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               Адрес регистрации по месту

                               пребывания/по месту жительства:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес фактического проживания:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный тел.:__________________________

                               e-mail:___________________________________

                                Заявление

 о несанкционированном размещении отходов производства и потребления на

                    территории Ленинградской области

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество - при наличии)

паспорт, серия _______, номер ________, выдан __________________________,

заявляю  о   несанкционированном   размещении   отходов  производства   и

потребления  на  территории  Ленинградской  области,  которое произведено

"__"______20__г. в ____ч ____м. по адресу:

_________________________________________________________________________

координаты (при наличии) _______________________________________________,

с использованием транспортного средства марки __________________________,

основной цвет кузова ___________________________________, государственный

регистрационный знак транспортного средства ____________________________.

     Сведения,     позволяющие      идентифицировать      предполагаемого

правонарушителя,_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Описание события административного правонарушения:__________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Данные о свидетелях, имеющих возможность подтвердить факт совершения

правонарушения (при наличии), контактный номер телефона:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Факт  несанкционированного   размещения   отходов     производства и

потребления на территории Ленинградской области был зафиксирован мной  на

устройство марки (указать марку телефона, смартфона, фото-,  видеокамеры)

________________________________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество - при наличии)

подтверждаю  достоверность  сведений,  указанных  в  настоящем заявлении.

Даю свое согласие на  обработку  персональных  данных  в   соответствии с

требованиями Федерального  закона  от  27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Примечание.  В  соответствии  со  статьей  25.6  Кодекса  Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях  заявитель    может быть

привлечен Комитетом государственного экологического надзора Ленинградской

области в качестве свидетеля по делу об  административном  правонарушении

для дачи показаний.

     Приложения:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    _______________________  "__"_____________20___г.

                     (подпись заявителя)           (дата)