Приложение N 8. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 8
к распоряжению
Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
от 15.11.2021 г. N 15-РД

                             Типовая форма

    согласия на обработку персональных данных субъекта персональных

                                данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт, серия _______________N __________выдан _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным    должностным    лицам  Департамента  недропользования  и

экологии  Тюменской области (далее - Департамент), зарегистрированного по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор

(получение),  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1)  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе прежние

фамилии,  имена  и отчества (при наличии) в случае их изменения, сведения

о том, когда, где и по какой причине они изменялись);

     2) число, месяц, год рождения;

     3) место рождения;

     4)  информация  о гражданстве (в том числе прежние гражданства, иные

гражданства), а также о гражданстве (подданстве) супруга (супруги)*;

     5)    вид,    серия,   номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

     6)    домашний    адрес    (адрес  регистрации,  адрес  фактического

проживания);

     7) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     8)   реквизиты  документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     9) идентификационный номер налогоплательщика;

     10)    реквизиты    страхового   медицинского  полиса  обязательного

медицинского страхования;

     11)  реквизиты  свидетельства  о  государственной  регистрации актов

гражданского состояния;

     12)  сведения  о семейном положении, о составе семьи и родственниках

-  родителях,  детях,  сестрах,  братьях,  о  супруге  (бывшем или бывшей

супруге),    супругах  братьев  и  сестер,  братьях  и  сестрах  супругов

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии), дата рождения, место рождения,

место работы (службы), должность, домашний адрес);

     13) сведения о трудовой деятельности;

     14) сведения о воинском учете и реквизиты документа воинского учета;

     15)    сведения   об  образовании,  в  том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательной   организации,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     16) сведения об ученой степени;

     17)    сведения    о   дополнительном  профессиональном  образовании

(профессиональной  переподготовке,  повышении квалификации) (наименование

образовательной  и  (или)  научной  организации, год окончания, реквизиты

документа  о  переподготовке  (повышении  квалификации),  квалификация  и

специальность  по  документу  о  переподготовке (повышении квалификации),

наименование программы обучения, количество часов обучения);

     18)  информация  о  владении  иностранными языками и языками народов

Российской Федерации *;

     19)  сведения  о  наличии  (отсутствии) заболевания, препятствующего

поступлению  на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации

или ее прохождению *;

     20) фотография;

     21)   сведения  о  прохождении  государственной  гражданской  службы

Тюменской    области,    в  том  числе  дата,  основания  поступления  на

государственную  гражданскую  службу  Тюменской  области  и назначения на

должность  государственной  гражданской  службы  Тюменской области, дата,

основания    назначения,    перевода,    перемещения  на  иную  должность

государственной    гражданской  службы  Тюменской  области,  наименования

замещаемых    должностей  государственной  гражданской  службы  Тюменской

области   с  указанием  структурных  подразделений  Департамента,  размер

денежного содержания, результаты аттестации на соответствие

     замещаемой  должности  государственной  гражданской службы Тюменской

области, а также сведения о прежнем месте работы (службы) *;

     22)  информация  о  классном чине государственной гражданской службы

Российской  Федерации  (дипломатическом  ранге,  воинском или специальном

звании,    классном    чине   правоохранительной  службы,  классном  чине

гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации),  квалификационном

разряде  государственной гражданской службы (квалификационном разряде или

классном чине муниципальной службы)*;

     23)  сведения  о  пребывании  за  границей  (когда,  с  кем, с какой

целью)*;

     24)  серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность гражданина

Российской  Федерации  за  пределами  Российской  Федерации, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи*;

     25) информация о наличии или отсутствии судимости*;

     26) информация об оформленных допусках к государственной тайне *;

     27)  сведения  о  государственных  наградах,  иных  наградах, знаках

отличия, поощрениях;

     28)  информация  о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках

и отпусках без сохранения денежного содержания (заработной платы);

     29)    сведения    о    моих   доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного  характера, а также сведения о доходах, об

имуществе    и   обязательствах  имущественного  характера  моей  супруги

(супруга)  и  несовершеннолетних  детей  (указанные  персональные  данные

обрабатываются    в    отношении   государственных  гражданских  служащих

Тюменской     области,    руководителей    государственных    учреждений,

подведомственных Департаменту);

     30)    номер    расчетного    счета   (за  исключение  руководителей

государственных    учреждений    Тюменской    области,   подведомственных

Департаменту);

     31)  сведения  о близких родственниках (родителях, братьях, сестрах,

детях),  а также супругах, в том числе бывших, супругах братьев и сестер,

братьях  и  сестрах  супругов,  постоянно проживающих за границей и (или)

оформляющих  документы для выезда на постоянное место жительства в другое

государство  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  с какого времени

проживают за границей)*;

     32)    сведения    об  инвалидности,  сроке  действия  установленной

инвалидности;

     33)    сведения,    содержащиеся  в  служебном  контракте  (трудовом

договоре),  дополнительных  соглашениях к служебному контракту (трудовому

договору);

     34)    иные    персональные    данные,  необходимые  для  реализации

государственно-служебных    (трудовых)    отношений,  законодательства  о

противодействии  коррупции,  законодательства  о  воинской  обязанности и

военной службе.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской  Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с поступлением на

государственную    гражданскую  службу  Тюменской  области  (работу),  ее

прохождением  и  прекращением  (служебных  (трудовых)  и  непосредственно

связанных    с  ними  отношений),  в  сфере  трудового  законодательства,

законодательства  о противодействии коррупции, для реализации полномочий,

возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент.

     Я ознакомлен (а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего срока государственной

гражданской    службы    Тюменской    области   (работы)  в  Департаменте

(организации, подведомственной Департаменту);

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент  вправе  продолжить обработку персональных данных при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части  2  статьи  11  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     4)  после  увольнения с государственной гражданской службы Тюменской

области  (прекращения  трудовых отношений) персональные данные хранятся в

Департаменте   в  течение  срока  хранения  документов,  предусмотренного

действующим  законодательством  Российской  Федерации в области архивного

дела;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  только в целях осуществления и выполнения функций,

возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент.

     Дата начала обработки персональных данных:

______________________________                              _____________

     (число, месяц, год)                                      (подпись)

______________________

     *    персональные    данные    обрабатываемые   только  в  отношении

государственных гражданских служащих Тюменской области

______________________

     Информация    о  представителе  субъекта  персональных  данных  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

    данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

                    сведения о дате выдачи указанного

_________________________________________________________________________

    документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного

                        документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                      полномочия этого представителя)

_________________________________________________________________________

     Информация  о  лице, осуществляющем обработку персональных данных по

поручению Департамента, если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

 (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего

         обработку персональных данных по поручению Департамента)