Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежегодной денежной выплаты для
подготовки ребенка (детей) к обучению
в образовательной организации
семьям, имеющим семь и более
несовершеннолетних детей

Форма

Заявление N:	Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги
	Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _____________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата ежегодной денежной выплаты для подготовки ребенка (детей) к обучению в образовательной организации семьям, имеющим семь и более несовершеннолетних детей

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(4)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(5)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(6)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(7) ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)                  ____________________________________________

Электронная почта*(9)        ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(10)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Способ выплаты*(11)

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи (наименование

почтового отделения)         ____________________________________________

Банк (наименование банка,

отделения и филиала и номер

расчетного лицевого счета)   ____________________________________________

Члены семьи, которые учитываются в составе семьи для предоставления меры социальной поддержки:

N	ФИО	Дата рождения	Степень родства

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________                          ________________________________

      Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги: назначение и выплата ежегодной денежной выплаты для подготовки ребенка (детей) к обучению в образовательной организации семьям, имеющим семь и более несовершеннолетних детей, принял специалист:

___________________     _________________________________________________

    (подпись)                           (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(5) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(9) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(10) Заполняется один из вариантов

*(11) Заполняется один из вариантов