Приложение N 1

Приложение N 1
к Правилам благоустройства территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Лист согласования
для получения ордера на производство земляных работ на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Наименование застройщика (заказчика работ) ______________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Адрес строительства _____________________________________________________

Технический надзор осуществляется _______________________________________

Подрядная организация ___________________________________________________

Производитель работ (Ф.И.О., тел.) ______________________________________

Наименование эксплуатационных служб	Условия производства или согласования	Подпись лица, выдавшего условия или согласования
1. ООО "Водоканал - Сервис": Водоснабжение г. Усинск, Транспортная, 2 2-80-67		ФИО (подпись, печать, дата)
Канализация		ФИО (подпись, печать, дата)
2. ООО "Усинская тепловая компания" Теплосеть г. Усинск, Промышленная, 17 2-57-14		ФИО (подпись, печать, дата)
3. УРЭС ПЭС Электросети г. Усинск, Промышленная, 15 2-15-17		ФИО (подпись, печать, дата)
4. ОАО "РосТелеком" г. Усинск, ул. 60 лет Октября, 1/1 4-11-00; +79129561102		ФИО (подпись, печать, дата)
5. ГУ "8 отряд МЧС по РК" г. Усинск, Комсомольская, 24		ФИО (подпись, печать, дата)
6. ф-л АО "Газпром газораспределение Сыктывкар, в г. Печора г. Усинск, Промышленная, 11 2-98-15		ФИО (подпись, печать, дата)
7. ООО "Информ" г. Усинск, Нефтяников, 36 2-64-44		ФИО (подпись, печать, дата)
8. УЖКХ г. Усинск, Парковая, 5а 48-1-36, 48-1-43		ФИО (подпись, печать, дата)
9. Управляющая компания (наименование)		ФИО (подпись, печать, дата)
10. Собственник земельного участка		ФИО (подпись, печать, дата)
11. Отдел землепользования г. Усинск, Ленина, 13 (каб.311) 28-1-30 (169)		ФИО (подпись, печать, дата)
12. Отдел архитектуры г. Усинск, Ленина, 13 (каб.120) 28-1-30 (176)		ФИО (подпись, печать, дата)

ПОДПИСКА
лица, осуществляющего производство работ

     Я, производитель работ _____________________________________________

                                          (Ф.И.О)

обязуюсь  выполнить все условия производства работ, указанные в настоящем

ордере и принимаю на себя административную и уголовную ответственность за

их выполнение.

В случае обнаружения в зоне производства работ, коммуникаций не указанных в настоящем ордере, обязуюсь приостановить работы и уведомить об этом Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Усинск" по телефонам 21-4-80, 48-1-43, 48-1-36.

По окончании срока работ обязуюсь восстановить благоустройство участка производства работ и сдать его по акту.

С условиями производства работ ознакомлен.

Подпись ___________________________          "___" _____________ 20___ г.