Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к приказу
Министерства
природных
ресурсов и экологии
Омской области
от 16 ноября 2021 г. N 117

                              МИНИСТЕРСТВО

              ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                       (МИНПРИРОДЫ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

                  Куйбышева ул. д. 63, г. Омск, 644001,

                    e-mail: post@mpr.omskportal.ru

                            Протокол опроса

"___" ________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место составления)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр начат   в ____ ч. ___ мин.

Осмотр окончен в ____ ч. ___ мин.

на  основании  ст. 78   Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ  "О

государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации",    в    целях  получения  информации,  имеющей  значение  для

проведения    оценки    соблюдения    контролируемым  лицом  обязательных

требований  в  рамках проведения контрольного (надзорного) мероприятия на

основании решения о проведении

_________________________________________________________________________

       (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

"___" ________ 20___ г. N _____________

опросил в качестве

_________________________________________________________________________

                   (указать статус опрашиваемого лица)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Место жительства или регистрации, телефон ____________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Родной язык __________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Место работы, должность, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о документе, удостоверяющем полномочия представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Русским языком _______________, в услугах переводчика ___________________

              (владею/не владею)                   (нуждаюсь/не нуждаюсь)

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

Отметка об уведомлении лица, дающего объяснения, о применении:

_________________________________________________________________________

 (фотосъемки, аудио и видеозаписи, иных установленных способов фиксации

                            доказательств)

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

     Согласно   51  Конституции  Российской  Федерации  никто  не  обязан

свидетельствовать    против    себя  самого,  своего  супруга  и  близких

родственников,  круг  которых определяется федеральным законом, а также в

иных случаях, установленных федеральным законом

                                                  _______________________

                                                  (подпись опрашиваемого)

     Перед    опросом   свидетель  предупрежден  об  ответственности,  за

предоставление заведомо ложных сведений.

     Статьей   19.7  Кодекса  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях    предусмотрена    административная  ответственность  за

непредставление   или  несвоевременное  представление  в  государственный

орган  (должностному  лицу),  орган  (должностному  лицу), осуществляющий

государственный  контроль  (надзор), сведений (информации), представление

которых   предусмотрено  законом  и  необходимо  для  осуществления  этим

органом    (должностным    лицом)    его    законной  деятельности,  либо

представление    в    государственный    орган    (должностному    лицу),

осуществляющий    (осуществляющему)  государственный  контроль  (надзор),

таких сведений (информации) в неполном объеме или в искаженном виде.

______________________________                    (подпись опрашиваемого)

По существу могу объяснить следующее:

_________________________________________________________________________

(объяснения излагаются от первого лица, по возможности дословно, а также

_________________________________________________________________________

     излагаются поставленные опрашиваемому вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (если есть приложение, то указать на это с обозначением количества

                                листов)

Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило

(ненужное вычеркнуть) ___________________________________________________

                                (если имеются, то какие именно)

_________________________________________________________________________

_____________________________

_____________________________

(статус опрашиваемого числа)  ________________ __________________________

                                 (подпись)       (инициалы и фамилия)

_____________________________

(должность лица, составившего ________________ __________________________

          протокол)              (подпись)       (инициалы и фамилия)