Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5

к административному регламенту

"Согласование проведения

переустройства и (или)

перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

                                  АКТ

         приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

             перепланировки помещения в многоквартирном доме

                                                  "__" __________ 20   г.

Местонахождение объекта:

_________________________________________________________________________

     Приемочная   комиссия,   назначенная   постановлением  администрации

Губкинского городского округа N ________ от _______________ 20__ г.

в составе:

Председателя комиссии:                        ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Членов комиссии:                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

УСТАНОВИЛА:

1. ____________________________________ предъявлены выполненные работы по

            (ФИО заявителя)

переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

2. Предъявленный к приемке объект по адресу:

_________________________________________________________________________

имеет следующие показатели:

2.1. Площадь: _________________________         _________________________

                     (общая)                             (жилая)

2.2. Строительные работы производились на основании:

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

2.3. Проектная документация разработана

_________________________________________________________________________

        (состав документации, наименование и реквизиты автора)

2.4. Строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты производителя работ)

2.5. Строительство осуществлялось по