Приложение N 4. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии

Приложение N 4

к административному регламенту

"Согласование проведения

переустройства и (или)

перепланировки помещения

в многоквартирном доме"

                                 В комиссию по приемке помещений

                                 в многоквартирном доме после завершения

                                 переустройства и (или) перепланировки

                                 Заявитель ______________________________

                                                     (Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                      паспортные данные - для граждан,

                                 ________________________________________

                                     полное наименование организации -

                                 ________________________________________

                                           для юридических лиц)

                                 ________________________________________

                                         (регистрация по паспорту,

                                 ________________________________________

                                            юридический адрес)

                                 Контактный телефон _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  акт  приемочной  комиссии,  подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки помещения в  многоквартирном  доме,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     Основанием для переустройства и (или) перепланировки является:

1. Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме от "__" _________ 20__ г. N _____

2. ______________________________________________________________________

             (вид и реквизиты правоудостоверяющего документа)

3. Проект переустройства и (или) перепланировки помещения, разработанный

_________________________________________________________________________

                                            Дата "__" ___________ 20__ г.

                                        Подпись заявителя _______________