Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 3
к Положению о порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатов на должность главы
муниципального образования
Опаринский муниципальный округ
Кировской области

Форма

                               Справка

              об отсутствии медицинских противопоказаний

для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

                    "___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый

                              адрес, телефон)

выдана __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "___" _______________ 20___ г.

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

    (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

     По  результатам  проведенного  обследования  не выявлено медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну:

врач-психиатр-нарколог __________________________________________________

                             (дата обследования, Ф.И.О., подпись,

                           печать врача (медицинской организации))

врач-психиатр ___________________________________________________________

                             (дата обследования, Ф.И.О., подпись,

                           печать врача (медицинской организации))

врач-невролог ___________________________________________________________

                            (дата обследования, Ф.И.О., подпись,

                         печать врача (медицинской организации))

     Врачебной  комиссией  вынесено  заключение об отсутствии медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Члены врачебной комиссии:
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Место печати медицинской организации	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)