Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение субсидии из бюджета муниципального образования "Город Киров" на реализацию проекта по обеспечению развития системы дополнительного образования детей посредством внедрения механизма персонифицированного финансирования в муниципальном образовании "Город Киров"

Приложение N 1
к Порядку

                              ЗАЯВКА

         на участие в конкурсе на получение субсидии из бюджета

         муниципального образования "Город Киров" на реализацию

        проекта по обеспечению развития системы дополнительного

           образования детей посредством внедрения механизма

                    персонифицированного финансирования

                в муниципальном образовании "Город Киров"

1. Общая информация об Организации - участнике Конкурса
Полное наименование Организации
	(в соответствии с документом, подтверждающим факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
Организационно-правовая форма Организации
Основной государственный регистрационный номер Организации (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Банковские реквизиты
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
ИНН банка
КПП банка
Номер корреспондентского счета банка
2. Контактная информация Организации - участника Конкурса
Юридический адрес Организации
Почтовый адрес Организации
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Руководитель Организации
	(Ф.И.О., должность руководителя организации в соответствии с учредительными документами)
3. Преимущества Организации в качестве уполномоченной организации
Описание опыта деятельности Организации
	(не более 1500 знаков)
Кадровые ресурсы (в том числе сведения о наличии собственной бухгалтерии)
	(не более 1000 знаков)
Материально-технические ресурсы для реализации Проекта
	(не более 1000 знаков)
4. Презентация Проекта
Описание проекта
	(не более 1500 знаков)

                План мероприятий по реализации Проекта

N п/п	Наименование мероприятий Проекта	Срок выполнения мероприятий Проекта
1.
2.
3.
4.
...

                     Целевые показатели Проекта

Наименование показателя	Значение показателя в соответствии с Проектом
Категория детей, которым предоставляются сертификаты дополнительного образования
Число сертификатов дополнительного образования, обеспечиваемых за счет средств бюджета Слободского района на период действия Программы персонифицированного финансирования (не более), ед.
Норматив обеспечения сертификата персонифицированного финансирования, установленный для соответствующей категории детей на период действия Программы персонифицированного финансирования, тыс. рублей
Объем обеспечения сертификатов дополнительного образования в статусе сертификатов персонифицированного финансирования на период действия Программы персонифицированного финансирования, тыс. рублей

                         4. Финансовый план

Направление затрат	Сумма, тыс. рублей
Оплата труда специалистов, осуществляющих обеспечение деятельности Организации в части выполнения функционала уполномоченной организации в Слободском районе в соответствии с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей на территории Кировской области, в том числе специалистов, привлекаемых для этих целей по гражданско-правовым договорам, начисления на оплату труда специалистов
Приобретение коммунальных услуг, услуг связи, транспортных услуг, необходимых для обеспечения реализации Проекта
Расходы на банковское обслуживание, необходимые для обеспечения реализации Проекта
Арендные платежи
Приобретение расходных материалов, необходимых для обеспечения реализации Проекта

             5. К заявке прилагаются следующие документы:

     1.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц,

заверенная в установленном порядке, от ____________ на ____ л. в 1 экз.

     2.  Справка  об  отсутствии  просроченной  задолженности  по  уплате

налогов  и  иных  обязательных  платежей в бюджеты всех уровней бюджетной

системы  Российской  Федерации,  выданная  и  заверенная  в установленном

порядке налоговым органом, от ____________ на ____ л. в 1 экз.

     3.  Справка  об  отсутствии  просроченной  задолженности  по  уплате

страховых  взносов,  выданная и заверенная в установленном порядке Фондом

социального  страхования Российской Федерации, от ____________ на ____ л.

в 1 экз.

     4.  Справка  об  отсутствии просроченной задолженности по возврату в

бюджет    Слободского   района  субсидий,  бюджетных  инвестиций  и  иной

просроченной  задолженности  по  состоянию  на  дату подписания заявки на

____ л. в 1 экз.

     5.    Справка  об  отсутствии  в  реестре  дисквалифицированных  лиц

сведений   о  дисквалифицированных  руководителе,  членах  коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного  органа,  или главном бухгалтере Организации на ____ л. в

1 экз.

     6.  Справка  о  том, что Организация не получает средства из бюджета

Слободского  района  на  основании  иных  муниципальных правовых актов на

цели, установленные настоящим Порядком, на ____ л. в 1 экз.

     7.   Копия  статистической  формы  N 3-Ф  "Сведения  о  просроченной

задолженности  по  заработной плате" по состоянию на ____________ на ____

л. в 1 экз.

     8.  Справка о том, что размер оплаты труда работников Организации не

ниже  1,5  минимального  размера оплаты труда, установленного федеральным

законом, на ____ л. в 1 экз.

     9.  Гарантийное  письмо  о  том,  что  Организация  не  находится  в

процессе  реорганизации, ликвидации, в отношении нее не введена процедура

банкротства,   деятельность  Организации  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации, на ____ л. в 1

экз.

     10.    Гарантийное    письмо    о    готовности  выполнения  функций

уполномоченной    организации   в  Слободском  районе  в  соответствии  с

Правилами персонифицированного финансирования на ____ л. в 1 экз.

     11.  Программа (перечень мероприятий) реализации Проекта, включающая

целевые показатели реализации Проекта, на ____ л. в 1 экз.

     12.  Письменное  согласие  Организации  на публикацию (размещение) в

сети  "Интернет"  информации  об  Организации,  о подаваемой Организацией

заявке,  иной  информации  об Организации, связанной с Конкурсом, на ____

л. в 1 экз.

     Достоверность  информации,  представленной  в заявке и приложенных к

ней  документах  на  участие  в Конкурсе на получение субсидии из бюджета

Слободского  района на реализацию проекта по обеспечению развития системы

дополнительного    образования   детей  посредством  внедрения  механизма

персонифицированного финансирования в Слободском районе, подтверждаю.

     С   условиями  Конкурса  и  предоставления  субсидий  ознакомлены  и

согласны.

Руководитель Организации _________________ (____________________________)

                                                        (ФИО)

"___" _______________ 20___ г.