Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Начальнику Управления образования

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                 От родителя (законного представителя)

                                 ________________________________________

                                   (Фамилия Имя Отчество (полностью))

                                 ________________________________________

                                 (документ удостоверяющий личность одного

                                  из родителей (законных представителей)

                                 ________________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефоны (дом., моб., раб.): ___________

                                 ________________________________________

                                 Адрес (в том числе электронный

                                 (при наличии) __________________________

                                 телефон для направления информации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести моего ребенка ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место проживания)

в    единую    систему       учета    детей,     подлежащих  обучению  по

образовательным    программам  дошкольного  образования  в  организациях,

осуществляющих    образовательную    деятельность    по   образовательным

программам дошкольного образования.

     Являюсь    родителем    (опекуном,    попечителем,    иным  законным

представителем ребенка) в соответствии с ________________________________

_________________________________________________________________________

   (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки,

       попечительства, свидетельство об установлении отцовства,

                           другие документы)

     Дополнительные данные:

- Наличие права на внеочередное или первоочередное предоставление места: _________________________________________________________________________________
- Желаемое время приема ребенка в детский сад (год) ___________________________________
- Номера (наименования) муниципальных образовательных организаций: _________________________________________________________________________________
- Наличие инвалидности у ребенка, указанного в данном заявлении:	ДА
	НЕТ
- Наличие инвалидности у родителя (законного представителя) ____________________: ________________________________________________________________________ (ФИО родителя (законного представителя)	ДА
	НЕТ

     С  административным  регламентом предоставления муниципальной услуги

"Учет    детей,    подлежащих   обучению  по  образовательным  программам

дошкольного  образования  в  организациях, осуществляющих образовательную

деятельность   по  образовательным  программам  дошкольного  образования,

расположенных  на  территории  муниципального  образования", утвержденный

постановлением    администрации  муниципального  образования  Омутнинский

муниципальный район Кировской области ознакомлен(а).

Подпись:                       Дата заполнения "__" ____________ 20___ г.

N уведомления: __________________________________________________________

Подпись специалиста ________________ "__" ____________ 20___ г.

              Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

телефон ____________________________ в соответствии с требованиями статьи

9 Федерального закона от 27.07.2006 г. "О   персональных данных" N 152-ФЗ

подтверждаю свое согласие на    обработку    Управлением   образования  и

администрацией муниципального образования _______________________________

_________________________ и многофункциональным центром моих персональных

данных - ФИО родителей, место проживания, телефон, справки и   документы,

подтверждающие      право на    первоочередное    или    (и) внеочередное

предоставление места в образовательной организации, а также  персональных

данных несовершеннолетнего(-ей) _________________________________________

                                          (ФИО ребенка)

с  целью       внесения  моего  ребенка  в  единую  систему  учета детей,

подлежащих    обучению    по    образовательным   программам  дошкольного

образования  в  организациях, осуществляющих образовательную деятельность

по  образовательным  программам  дошкольного образования, для дальнейшего

получения  права на посещение образовательной организации, осуществляющей

образовательную  деятельность  по  образовательным программам дошкольного

образования.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

обновление,    изменение,  использование,  уничтожение.  Оператор  вправе

обработать  персональные  данные мои и моего несовершеннолетнего ребенка,

включая    их  в  списки  и  отчетные  формы,  а  так  же  передавать  их

уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее    согласие   дано  мной  _____________________________  и

действует бессрочно.                               (дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а)

Подпись:                     Дата заполнения "___" ____________ 20____ г.

К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"__" ________________ 20___ г.      Подпись __________(__________________