Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидии
на возмещение затрат на уплату процентов
по кредитам (займам), направленным на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт
автомобильных дорог общего пользования
регионального или межмуниципального значения
и искусственных сооружений на них

                                                Министерство транспорта и

                                                дорожного хозяйства

                                                Амурской области

                                 ЗАЯВКА                                  

                           на участие в отборе                           

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, место нахождения,

       почтовый адрес, адрес электронной почты, юридический адрес,

                           контактный телефон)

(далее  -  заявитель)   в   соответствии   с   Правилами   предоставления

субсидии  на  возмещение затрат на уплату процентов по кредитам (займам),

направленным  на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт

автомобильных      дорог    общего    пользования    регионального    или

межмуниципального    значения    и    искусственных  сооружений  на  них,

утвержденными постановлением Правительства Амурской области от __________

N ______ (далее - Правила, субсидия), просит рассмотреть настоящую заявку

при проведении отбора для предоставления субсидии в размере _____________

________________________ (______________________________________) рублей.

                                     (сумма прописью)

     Заявитель    выражает    свое    согласие    с  условиями  отбора  и

предоставления    субсидии,   предусмотренными  Правилами,  в  том  числе

согласие на:

     публикацию    (размещение)   министерством  транспорта  и  дорожного

хозяйства  Амурской  области  в  информационно-телекоммуникационной  сети

Интернет  информации  о  заявителе,  о подаваемой заявителем заявке, иной

информации о заявителе, связанной с отбором для предоставления субсидии;

     осуществление    министерством   транспорта  и  дорожного  хозяйства

Амурской    области   и  органом  государственного  финансового  контроля

Амурской  области  обязательной  проверки  соблюдения  условий,  целей  и

порядка  предоставления  субсидии,  установленных  Правилами, и включение

таких положений в соглашение о предоставлении субсидии.

     Сведения   о  руководителе,  членах  коллегиального  исполнительного

органа,  лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, и

главном бухгалтере заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата и место рождения)

     Заявитель подтверждает:

     достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

к ней документах;

     что  не  является  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.2 Правил.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.