Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение N 1

к Положению

                                Начальнику Управления образования

                                администрации городского округа Кашира

                                Г.Н. Филяевой

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество в

                                            родительном падеже)

                                _________________________________________

                                        (должность, место работы)

                                _________________________________________

                                        (муниципальное образование)

                                проживающего(ей) по адресу:

                                Индекс:__________________________________

                                Адрес:___________________________________

                                _________________________________________

                                паспортные данные________________________

                                                       (серия, номер)

                                _________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                дата рождения____________________________

                                заявление

     В  соответствии  с  постановлением  администрации  городского округа

Кашира  от______ N__________ прошу выплатить мне единовременное пособие в

размере 50000

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

     наименование банка _________________________________________________

     корреспондентский счет банка _______________________________________

     БИК банка __________________________________________________________

     ИНН банка __________________________________________________________

     расчетный счет банка _______________________________________________

     номер лицевого счета получателя ____________________________________

     филиал/отделение банка _____________________________________________

     С  Положением  о  порядке  и  условиях  выплаты  пособия выпускникам

профессиональных    образовательных    организаций   или  образовательных

организаций  высшего  образования,  приступившим  к  работе на должностях

педагогических  работников  в  муниципальных  образовательных учреждениях

городского  округа Кашира Московской области, утвержденным постановлением

администрации городского округа Кашира N_______от________, ознакомлен.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (далее - Закон) даю согласие в

Управление  образования  администрации  городского  округа  Кашира (далее

- Управление   образования)    на    автоматизированную,    а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку  персональных  данных, а

именно,  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части первой

статьи  3 Закона, со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей

жизни, представленных в Управление образования.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     _________________ _____________________ "____" _______________г.

         (подпись)     (расшифровка подписи)             (дата)