Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 3
к Положению
о порядке проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
главы муниципального образования
Верхнекамский муниципальный округ
Кировской области

                                                                    ФОРМА

                               Справка

              об отсутствии медицинских противопоказаний

для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

от "___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый

                             адрес, телефон)

выдана __________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "___" _______________ 20___ г.

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

    (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

     По  результатам  проведенного  обследования  не выявлено медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну:

врач-психиатр-нарколог __________________________________________________

                                (дата обследования, Ф.И.О.,

                         подпись, печать врача (медицинской организации))

врач-психиатр ___________________________________________________________

                                (дата обследования, Ф.И.О.,

                         подпись, печать врача (медицинской организации))

врач-невролог ___________________________________________________________

                                (дата обследования, Ф.И.О.,

                         подпись, печать врача (медицинской организации))

     Врачебной  комиссией  вынесено  заключение об отсутствии медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии _____________ __________ ________________

                                 (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии:       _____________ __________ ________________

                                 (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)

                                _____________ __________ ________________

                                 (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)

                                _____________ __________ ________________

                                 (должность)   (подпись)     (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации