Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку формирования
республиканского резерва
управленческих кадров

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

серия _________________________ номер ______________________________

выдан ___________________________________, _________________________

                    (кем)                            (когда)

на основании статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие уполномоченным лицам

Государственного бюджетного учреждения Республики Адыгея "Адыгейский

республиканский центр оценки профессионального мастерства и

квалификаций педагогов", зарегистрированного по адресу: г. Майкоп,

ул. Прямая, 2 Б (далее - Оператор), на обработку, извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ)

 в документальной, электронной, устной формах, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных,

а именно:

N п/п	персональные данные	согласие
		да	нет
1.	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения)
2.	число, месяц, год, место рождения
3.	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его
4.	адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания
5.	номер контактного телефона или сведения о других способах связи
6.	сведения о семейном положении
7.	сведения о трудовой деятельности (настоящее место работы и должность, предыдущие места работы и должности, стаж работы по педагогической и управленческой деятельности)
8.	сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация)
9.	сведения об ученой степени
10.	сведения об участии в мероприятиях, направленных на профессиональное развитие, в том числе в форме самообразования
11.	сведения о результатах оценочных процедур, проводимых в рамках отбора в резерв
12.	сведения о владении иностранными языками, народов Российской Федерации, уровень владения
13.	фотографии
14.	сведения об отсутствии заболеваний, препятствующих осуществлению педагогической деятельности
15.	сведения о наличии или отсутствии судимости и (или) факта уголовного преследования

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

реализации полномочий, возложенных на Оператора действующими нормативными

правовыми актами в  сфере  образования  Республики  Адыгея:  формирование

республиканского  резерва  управленческих  кадров  в  Республике  Адыгея,

включение в единый банк данных резерва управленческих  кадров  Республики

Адыгея,  а  также  использование  для   решения   задач   по   подготовке

республиканского резерва управленческих кадров.

     Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных  и

их дальнейшую обработку при обязательном соблюдении  мер,  обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется  лицом,

обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.

     Настоящее согласие дано мною на период с момента подписания согласия

на обработку персональных данных, включая  пребывание  в  резерве,   до 1

января года, следующего за годом истечения  срока  пребывания  в  резерве

управленческих кадров.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

________________

    (подпись)

________________

     (дата)