Приложение 3. Анкета кандидата на включение в республиканский резерв управленческих кадров в Республике Адыгея

Приложение 3
к Порядку формирования
республиканского резерва
управленческих кадров

                                Анкета

кандидата на включение в республиканский резерв управленческих кадров

                        в Республике Адыгея

____________________________________________________________________

                    (фамилия имя отчество кандидата)

Дата рождения: "____" __________ год

Контактный телефон: ________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Электронный адрес (при наличии): ___________________________________

Общие сведения о кандидате

1. Высшее образование:

N п/п	Специальность/направление подготовки по диплому	Квалификация	Наименование ВУЗа	Год окончания

2. Дополнительное профессиональное образование (переподготовка)

в области государственного и муниципального управления или

менеджмента и экономики:

N п/п	Направление подготовки	Квалификация (при наличии)	Наименование организации, на базе которого получено образование	Период обучения

3. Дополнительное профессиональное образование (повышение

квалификации) в области государственного и муниципального управления

или менеджмента и экономики:

N п/п	Наименование программы	Количество часов	Наименование организации, на базе которого получено образование	Период обучения

4. Стаж работы

Общий трудовой стаж
Педагогический стаж
Стаж работы на руководящих должностях

5. Опыт работы (в соответствии с трудовой книжкой, начиная с

последнего места работы):

Период (с ... по ...)	Должность	Место работы	Адрес

6. Наличие ученой степени, звания, поощрения:

N п/п	Категория	Наименование	Год получения/присвоения
1.	Ученая степень
2.	Ученое звание
3.	Почетное звание
4.	Государственные награды
5.	Юбилейные медали
6.	Отраслевые, региональные, муниципальные награды
7.	Ведомственные поощрения

7. Профессиональные компетенции

N п/п	Перечень профессиональных компетенций, которыми владеет кандидат

8. Профессиональные достижения:

N п/п	Достижения	Год

9. Цель притязаний на должность руководителя образовательной

организации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Ограничения на занятие трудовой деятельностью в сфере образования

по основаниям, установленным трудовым законодательством и Федеральным

Законом от 29.12.2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской

Федерации":

Да

Нет

Дата заполнения анкеты: __________________

Подпись: ___________________