Приложение N 3. Заявление о перечислении субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии
собственникам жилых помещений
в многоквартирных домах, признанных
в установленном порядке аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции,
на приобретение жилых помещений

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о перечислении субсидии

                                   Мэру (Главе) _________________________

                                             (наименование муниципального

                                              образования Омской области)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(-ов)

                                   жилого помещения, паспорт)

зарегистрированный(-ые) по адресу:______________________________________,

прошу   перечислить   субсидию   на   приобретение   жилого    помещения,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

                  (адрес приобретаемого жилого помещения)

на банковский счет ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) продавца,

                                      застройщика, цедента)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты счета продавца, застройщика, эскроу, цедента)

в      соответствии      с      условиями      заключенного      договора

________________________________________________________________________,

    (реквизиты договора купли-продажи либо договора участия в долевом

     строительстве, либо договора об уступке прав требования (цессии)

                по договору участия в долевом строительстве)

направленного на приобретение жилого помещения.

     В соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"  я  даю  (мы  даем)  согласие  на   обработку

представленных персональных данных и разрешаю(-ем) сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  использование,  обновление,  изменение, передачу,

блокирование,  уничтожение   указанных   сведений   с   помощью   средств

автоматизации   или   без  использования  таковых  в  целях  перечисления

субсидии. Данное согласие действует до даты подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1._________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

______________________________________   _______________   ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)           (дата)

       собственника(-ов))

Заявление принято

______________________________________   _______________   ______________

  (должность, фамилия, имя, отчество        (подпись)           (дата)

 (при наличии) должностного лица,

       принявшего заявление)