Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
собственникам жилых помещений
в многоквартирных домах, признанных
в установленном порядке аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции,
на приобретение жилых помещений

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении субсидии

                                   Мэру (Главе) _________________________

                                             (наименование муниципального

                                              образования Омской области)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(-ов)

                       жилого помещения, данные паспорта)

зарегистрированный(-ые) по адресу:______________________________________,

прошу (просим) предоставить субсидию на:

     1) приобретение готового жилого помещения;

     2) приобретение жилого помещения путем участия в долевом

строительстве.

(нужное подчеркнуть)

     Информация о лицах, зарегистрированных в изымаемом жилом помещении

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Паспортные данные (свидетельство о рождении)

     С  Порядком  предоставления субсидии собственникам жилых помещений в

многоквартирных  домах,  признанных  в установленном порядке аварийными и

подлежащими  сносу  или  реконструкции,  на  приобретение жилых помещений

ознакомлен(-ы), с условиями предоставления субсидии согласен(-ны).

     Подтверждаю(-ем),    что   ранее  не  пользовался(-лись)  правом  на

получение  социальной  выплаты, субсидии в рамках реализации региональных

адресных  программ  по  переселению граждан из аварийного жилищного фонда

на территории Омской области.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных   данных"  я  даю  (мы  даем)  согласие  на  обработку

представленных  персональных данных и разрешаю(-ем) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  использование,  обновление,  изменение, передачу,

блокирование,    уничтожение    указанных   сведений  с  помощью  средств

автоматизации    или  без  использования  таковых  в  целях  перечисления

субсидии.  Данное  согласие  действует до даты подачи заявления об отзыве

настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1._________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

______________________________________   _______________   ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)           (дата)

       собственника(-ов))

Заявление принято

______________________________________   _______________   ______________

  (должность, фамилия, имя, отчество        (подпись)           (дата)

 (при наличии) должностного лица,

       принявшего заявление)