Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 декабря 2021 г. - Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 6 декабря 2021 г. N 703

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
департамента семьи,
социальной и демографической политики
Брянской области
от 16.11.2021 N 634

С изменениями и дополнениями от:

6 декабря 2021 г.

                                   В _ГКУ "_____________________________"

                                     (наименование учреждения социальной

                                              защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   прожив. по адресу: ___________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон _____________________________,

                                   паспорт (серия) ______ N ____________,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (когда, кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату, как почетному донору России (СССР) за __________ год.

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию Федеральной почтовой связи по адресу:

_________________________________________________________________________

     б) Сбербанк России, филиал N __________, отделение _________________

на расчетный счет

_________________________________________________________________________

При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежегодной денежной выплаты, обязуюсь в течение 30 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и представить необходимые документы.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

"______" _____________ 20___ года ______________________

                                         (подпись)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                регистрационный номер ___________________

Принял "___" ___________ 20___ г. _______________________________

                                             (подпись)

Дата вручения расписки-уведомления: "___" ___________ 20___ г.