Приложение N 3. Заявление об аттестации эксперта

Приложение N 3
к приказу Министерства образования
Республики Мордовия
от 12 ноября 2021 г. N 1100

                            Форма заявления

                        об аттестации эксперта

                                                 Министерство образования

                                                 Республики Мордовия

                              Заявление

                       об аттестации эксперта

1. ______________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2. Адрес жительства заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона заявителя

_________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)

_________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

_________________________________________________________________________

7. Заявляемая область экспертизы

_________________________________________________________________________

8. Заявляемый вид экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя,

                                 год рождения)

"___" _____________ года рождения, проживающ____ по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ______ номер ______, выдан "___" _____________ _______ г.,

руководствуясь  ст. 9,  п. 2 ч. 2  ст. 22, п. 6 ч. 3 ст. 23  Федерального

закона    от  27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных       данных",

заявляю о согласии  на  обработку  Министерством  образования  Республики

Мордовия моих персональных данных, включающих:  фамилию,  имя,  отчество,

пол,  дату   рождения,   адрес   места   жительства,     данные документа

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного  документа  и

выдавшем его  органе,  номера  контактных  телефонов,  адрес  электронной

почты,  идентификационный  номер  налогоплательщика,   место     работы и

должность,  указанных  мною   в   заявлении   об     аттестации эксперта,

привлекаемого   Министерством   образования   Республики       Мордовия к

осуществлению экспертизы в целях федерального  государственного  контроля

(надзора) в сфере  образования,  и  прилагаемых  к  нему   документов (за

исключением  сведений,  относящихся  к  информации,  доступ   к   которой

ограничен  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации),

сведения о заявленных и аттестованных областях и  видах  экспертизы,  при

условии, что их обработка осуществляется ответственным лицом оператора  и

обязанным сохранять их конфиденциальность. В процессе оказания оператором

мне  помощи  я  предоставляю  право   его   работникам     передавать мои

персональные данные другим ответственным лицам Оператора и третьим  лицам

в целях осуществления федерального государственного контроля (надзора)  в

сфере образования. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия

(операции) с моими персональными данными, включая  сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    обновление,     изменение,     использование,

обезличивание, блокирование, уничтожение.  Оператор  вправе  обрабатывать

мои персональные  данные  посредством  внесения  их  в   электронную базу

данных, включения в списки (реестры) и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,  регламентирующими  порядок  ведения  и  состав     данных в

учетно-отчетной документации,  а  также  договорами  между   Оператором и

третьими лицами. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по

указанному выше договору на обмен (прием и передачу) моими  персональными

данными с третьими лицами с использованием машинных носителей информации,

по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с  соблюдением  мер,

обеспечивающих   их   защиту   от   несанкционированного     доступа, без

специального уведомления меня об  этом,  при  условии,  что  их   прием и

обработка  осуществляются  лицом,  обязанным  сохранять  профессиональную

(служебную) тайну и в целях осуществления  федерального  государственного

контроля (надзора).

     Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку  хранения

первичных документов и составляет срок действия аттестации.

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно.

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

оставляет за собой право отозвать свое согласие  посредством  составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес Оператора по почте заказным письмом  с  уведомлением  о  вручении

либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Оператор обязан:

     а) прекратить их обработку в течение периода  времени,  необходимого

для завершения взаиморасчетов по оплате услуг эксперта;

     б) по истечении указанного выше  срока  хранения  моих  персональных

данных уничтожить (стереть) все мои персональные  данные  из  баз  данных

автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на

машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                         (подпись)

     К   заявлению   прилагаются   копии    документов,    подтверждающих

соответствие критериям

     Заявление составлено "__" ____________________ 20__ года