Приложение 3. Акт профилактического визита

Приложение 3
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

______________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

АКТ
профилактического визита
N ________ от "__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N

от "

"

20

г.

в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора)

провел		в отношении:
	(указать: "профилактический визит" или "обязательный профилактический визит")

(указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита

"

"

20

г.

Форма профилактического визита:

(профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения:

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит (для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до сведения контролируемого лица)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)

3. Получены следующие сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска (заполняется при наличии соответствующей отметки в решении о проведении профилактического визита):

Перечень сведений о контролируемом лице	Да/нет
1. Контролируемое лицо осуществляет розничную продажу алкогольной и спиртосодержащей продукцией на территории Ненецкого автономного округа
1.1.
1.2.
1.3.
2. Контролируемое лицо осуществляет розничную продажу алкогольной и спиртосодержащей продукцией на территории Ненецкого автономного округа
2.1.
2.2.
2.3

4. Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

(указать соответствующие факты в случае выявления)

(должность должностного лица Департамента, составившего акт)		(место подписи)		(фамилия, инициалы должностного лица Департамента, составившего акт)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.