Приложение 17. Протокол инструментального обследования

Приложение 17
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

_______________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

ПРОТОКОЛ
инструментального обследования

	"		"		20		г.
(место составления)		(дата составления)

Инструментальное обследование начато в		ч		мин
Инструментальное обследование окончено в		ч		мин

Инструментальное обследование проведено в рамках
		(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
на основании
	(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Ненецкого автономного округа. Инструментальное обследование проведено в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего инструментальное обследование)

Инструментальное обследование проведено в присутствии:

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица - гражданина, индивидуального предпринимателя, представителя контролируемого лица - организации, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя контролируемого лица; информация не заполняется в случае проведения выездного обследования)

В ходе осмотра присутствовал специалист (эксперт):

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), специалиста, эксперта, номер свидетельства об аккредитации эксперта; информация заполняется в случае привлечения специалиста, эксперта)

Специалисту (эксперту)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

	(подпись специалиста, эксперта)

Объектом инструментального обследования является:

(приводится описание обследуемого объекта (здание, сооружение, помещение, территория, инженерное оборудование и т.д.) либо его части)

по адресу:

(указывается адрес места проведения инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования использовалось:

(указывается специальное оборудование и (или) технические приборы, при необходимости данные документов об их поверке)

Применяемые нормативные правовые акты при инструментальном обследовании:

(указываются нормативные правовые акты, определяющие порядок проведения инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(-ись)

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

с использованием

(указывается перечень технических средств, использованных для фотосъемки, видео-, аудиозаписи и т.п.)

результаты которой(-ых) являются приложением к протоколу осмотра.

В результате инструментального обследования установлено:

(описываются результаты инструментального обследования, в том числе выявленные обязательных требований по каждому обследованному объекту)

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки:

(факты отказа либо невозможности доступа на территорию, в помещения, к производственным объектам, предметам, оборудованию и др.)

Протокол инструментального обследования с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, эксперту, участвовавшим в осмотре. При этом указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений обязательных требований.

Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении протокола осмотра:

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)		(подпись)

Специалист (эксперт)
	(фамилия, инициалы)		(подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 4 статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

(должность, фамилия, инициалы должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего инструментальное обследование)		(подпись)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий в случае проведения выездной проверки.