Приложение 1. Решение о проведении профилактического визита

Приложение 1
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

________________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

РЕШЕНИЕ
о проведении профилактического визита
N ________ от "__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, подписавшего решение о проведении профилактического визита)

на основании

(указывается основание проведения профилактического визита, для обязательного профилактического визита дополнительно указывается основание признания его обязательным)

поручает

(указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, которому поручается проведение профилактического визита)

провести

"

"

20

г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

профилактический визит в отношении

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Ненецкого автономного округа. Профилактический визит проводится
в форме
	(указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи")

по адресу:

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводится профилактический визит (указывается только для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

В рамках профилактического визита сбор сведений, необходимых для отнесения объектов контроля
к категориям риска
	(требуется/не требуется)

(должность должностного лица Департамента, подписавшего решение)		(место подписи)		(фамилия, инициалы должностного лица Департамента, подписавшего решение)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.