Приложение 16. Протокол опроса (форма N 2)

Приложение 16
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

_________________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА
(форма N 2)

	"		"		20		г.
(место составления)		(дата составления)

Опрос начат в		ч		мин
Опрос окончен в		ч		мин

Опрос проведен в рамках
		(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
на основании
	(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Ненецкого автономного округа.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего опрос)

по адресу:

(указывается адрес места проведения опроса)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

(фамилия, инициалы)		(подпись)

с участием специалиста (эксперта)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю)
	(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

Опрос проведен путем заполнения опросного листа:

N п/п	Вопросы, заданные должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, специалистом, экспертом	Ответы контролируемого лица (представителя)
1
2
3
4
5
6
_

Протокол прочитан
	(лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, проводившего опрос)		(подпись)

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.