Приложение 5. Задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования

Приложение 5
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

_______________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

ЗАДАНИЕ
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования
N ________ от "__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, подписавшего задание)

на основании

(указывается ссылка на утвержденный план или на мотивированное представление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

поручает

(указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, которому поручается проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции провести контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования в отношении

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата проведения выездного обследования

"

"

20

г.

Выездное обследование провести по адресу (адресам):

(указать место (места) проведения выездного обследования)

В ходе выездного обследования выполнить следующие контрольные (надзорные) действия:

(осмотр, инструментальное обследование, экспертиза)

Объектом контрольного (надзорного) мероприятия является:

В рамках контрольного (надзорного) мероприятия произвести оценку деятельности контролируемого лица на предмет наличия (отсутствия) фактов соблюдения данным контролируемым лицом следующих обязательных требований:

(указать перечень обязательных требований, подлежащих оценке, в том числе нормативных правовых актов и их структурных единиц, содержащих обязательные требования)

(должность должностного лица Департамента, подписавшего задание)		(место подписи)		(фамилия, инициалы должностного лица Департамента, подписавшего задание)