Приложение 12. Акт выездного обследования

Приложение 12
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 17.11.2021 N 32
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области розничной продажи
алкогольной и спиртосодержащей
продукции на территории
Ненецкого автономного округа"

Типовая форма

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа 166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 38

ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

_______________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

АКТ
выездного обследования
N ________ от "__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, составившего акт)

в рамках осуществления регионального государственного регионального государственного контроля (надзора) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции на территории Ненецкого автономного округа провел контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования в отношении

(указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

на основании задания

(указываются реквизиты задания)

Дата проведения выездного обследования

"

"

20

г.

Выездное обследование проведено по адресу (адресам):

(указать место (места) проведения выездного обследования)

Объектом выездного обследования является:

В ходе выездного обследования выполнены следующие контрольные (надзорные) действия:

(осмотр, инструментальное обследование, экспертиза)

По результатам выездного обследования выявлено:

(указать перечень выявленных нарушений обязательных требований с указанием нормативных правовых актов и их структурных единиц, содержащих обязательные требования, либо сведения об отсутствии выявленных нарушений)

В целях устранения выявленных нарушений:

(указать перечень принятых и рекомендуемых мер по устранению нарушений, в том числе сведения выданных предписаниях, рекомендациях об обращении в суд и т.д.)

К настоящему акту прилагаются:

(указать перечень приложений к акту, в том числе выданные предписания и документы, оформленные по результатам выполнения контрольных (надзорных) действий)

(должность должностного лица Департамента, составившего акт)		(место подписи)		(фамилия, инициалы должностного лица Департамента, составившего акт)

Настоящий акт с приложениями направлен (вручен) контролируемому лицу:

(указывается дата и способ направления (вручения) акта с приложениями, при необходимости указываются сведения об уполномоченном на получение документов представителе контролируемого лица и ставится его подпись)