Приложение N 2. Заявка на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду

Приложение N 2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации,
предоставляемыми инвалиду,
не входящими в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду

                                ФОРМА

                                ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

      на приобретение технических средств реабилитации, не входящих

    в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических

         средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду

N п/п	Фамилия, имя, отчество инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации	Дата, время подачи заявления на обеспечение техническими средствами реабилитации	Номер и дата индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида	Вид технического средства реабилитации
1	2	3	4	5

Заявку сформировал

____________________________________ _________ __________________________

(наименование должности специалиста) (подпись)    (фамилия, инициалы)

Руководитель органа

социальной защиты населения ________________ ____________________________

                                (подпись)        (фамилия, инициалы)

МП

"_____" _______________ 20 _____ г.