Приложение. Заявление о назначении единовременного денежного пособия

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам семей работников
добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных,
принимавших непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ на территории
Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в  сфере социальной

                                защиты населения ________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,

_________________________________________________________________________

                    (адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с __________________ 20___ года по ___________________ 20___ года

телефон домашний ___________________, телефон рабочий ___________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________,

                                             (название документа)

серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается гражданин, который претендует на пособие,

              родственные отношения с погибшим (умершим)

в связи  с  гибелью  (смертью)  работника  добровольной  пожарной  охраны

(добровольного   пожарного),   наступившей ___________________ вследствие

                                              (дата смерти)

привлечения  его к  тушению  пожаров,  проведению   аварийно-спасательных

работ на территории Саратовской области.

     Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                         погибшего)

     Прошу перечислить единовременное денежное пособие:

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на счет по вкладу N ______________________________________, открытый

_________________________________________________________________________

                               (на чье имя)

     в кредитной организации ____________________________________________

                                    (название кредитной организации)

N ______________________________________________________________________.

               (номер отделения кредитной организации)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                   ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

__________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на    основании  доверенности,  выданной _____ _________________ 20____ г.

за N ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "____" ___________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного денежного пособия в   соответствии с Законом

Саратовской области  "О государственной поддержке  добровольной  пожарной

охраны в Саратовской области" приняты "____" ____________ 20___ года.

________________________________             __________________________

(фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

     принявшего документы)

контактный тел. _______________________.