Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 17.11.2021 N 566-ПП

Приложение N 1
к Порядку выплаты единовременного
пособия на погребение
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 17.11.2021 N 566-ПП)

                                 Начальнику Управления

                                 труда и социальной защиты населения

                                 ____________________________ района

                                 ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                 от ________________________________

                                        (Ф.И.О. (при наличии))

                                 ___________________________________

                                     (адрес регистрации и адрес

                                      фактического проживания)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                                (телефон)

                              Заявление

        о предоставлении единовременного пособия на погребение

     Прошу выплатить единовременное пособие на погребение в

соответствии со статьей 9 Закона города Севастополя от 23.01.2015

N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,

проживающих на территории города Севастополя" дополнительно к

социальному пособию на погребение, предоставляемому в соответствии с

Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном

деле".

Реквизиты актовой записи о смерти умершего: ________________________

                                            (номер актовой записи,

____________________________________________________________________

                  дата составления актовой записи,

____________________________________________________________________

              орган ЗАГС, где составлена актовая запись,

____________________________________________________________________

              Ф.И.О (при наличии) умершего, дата смерти)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

     Для предоставления единовременного пособия на погребение

представляю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

     Прошу выплату единовременного пособия на погребение перечислить

____________________________________________________________________

 (сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах

              счета, открытого в кредитной организации)

     Согласен (-на) на обработку своих персональных данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

получения единовременного пособия на погребение.

"__"_________ 20__ г.                         ______________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата ________________             Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N __________________

--------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и прилагаемые к нему документы на предоставление

единовременного пособия на погребение ______________________________

                                    (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

приняты "__"__________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N ____________

_____________________________________      _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный телефон ___________